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    平舆县金茂·森林湾商住小区建筑工地“12·10”高处坠落较大事故调查报告

    发布者:行管科 日期:2022/3/3 17:35 点击数:33441 
    2016年12月10日15时40分左右,平舆县金茂·森林湾建设项目6#楼18层外墙粉刷时,高处作业电动吊篮失稳倾斜,造成3名作业人员从吊篮坠落,经抢救无效死亡。直接经济损失400多万元。
    事故发生后,驻马店市委、市政府主要领导高度重视,立即做出批示、指示。市安全监管、市住房和城乡建设部门主要负责同志及时赶赴现场指导应急救援和善后工作。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),市政府于事发当晚成立了平舆县金茂·森林湾商住小区建筑工地“12·10”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),由市安全监管局牵头,市监察局、市公安局、市总工会、市住建局、市质监局等单位人员参加,并邀请市检察院派员参加。
    事故调查组由综合组、技术组、管理组、专家组组成,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,经事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,实验验证,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质,提出了对事故相关单位和责任人员的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
    一、基本情况
    (一)事故项目情况
    平舆县金茂·森林湾商住小区建设项目
    该项目位于平舆县城清河大道与车舆大道交叉口清河大道东侧,清河街道办事处辖区。项目分为一期、二期工程,总建筑面积约21万平方米,总投资约5亿多元。本次事故发生在一期工程的6#楼。驻马店市清河房地产开发有限公司于2015年4月23日通过平舆县公共资源交易中心公开挂牌出让,取得该宗土地使用权,足额交纳了土地出让金及相关税费。并分别取得了《河南省企业投资项目备案确定书》(豫驻平舆服[2015]17169)、《建设用地规划许可证》(平地字第411723201500045)、《土地证》(平国用[2015]第0068号)、《建设工程规划许可证》(建字第411723201600002号)、《建筑工程施工许可证》(平建施第11723201604080101号)。项目的设计单位是北京清大原点建筑设计有限公司。
    (二)相关单位情况
    1、建设单位(实际施工单位):驻马店市清河房地产开发有限公司。该公司成立于2010年5月,注册资金1000万元,法人代表:史青领,统一社会信用代码:914117005557304885。企业级别:房屋开发三级(编号:412808463),注册地址:驻马店市高新区骏马路北段西侧通达小区8号楼1单元一层101。营业执照初始登记地是驻马店市工商局,登记时间为2010年5月24日。换证时间为2016年10月24日。营业执照有效期:2010年5月25日至2020年5月24日。
    2015年8月26日,该公司与河南省垄诚建设工程有限公司签订了施工合同。实际上是未履行该合同,双方口头约定,驻马店市清河房地产开发有限公司借用河南省垄城建设工程有限公司的建筑总承包资质办理相关手续,并组织进行平舆县金茂·森林湾项目的建筑施工。
    2.施工资质单位:河南省垄诚建设工程有限公司。该公司法人代表:李振兴。企业级别:建筑总承包二级资质,注册地:平舆县振兴路中段西侧,注册资金2000万元。2015年8月26日,河南省垄诚建设工程有限公司与驻马店市清河房地产开发有限公司签订了平舆县金茂·森林湾商住小区建设项目施工合同。
    史青领、李振兴均承认,河南省垄诚建设工程有限公司把建筑总承包资质出借给驻马店市清河房地产开发有限公司用于平舆县金茂·森林湾项目施工。驻马店市清河房地产开发有限公司先期支付河南省垄诚建设工程有限公司安全保证金10万元。
    3.监理单位:河南泛安工程监理有限公司平舆分公司。该公司是河南泛安工程监理有限公司的下属单位,法人代表:田小德。企业级别:房屋建筑工程监理甲级,注册地:郑州市金水区宋砦东街15号。
    2014年12月,河南泛安工程监理有限公司公司董事会研究决定,成立河南泛安工程监理有限公司平舆分公司,任命赵书峰为分公司经理。总公司为分公司发放5份盖有总公司合同专用章的空白合同书。
    2015年8月,河南泛安工程监理有限公司平舆分公司使用总公司发放的合同书与驻马店市清河房地产开发有限公司签订了平舆县金茂·森林湾项目监理合同。
    (三)工程发包、分包情况
    平舆县金茂·森林湾建设项目建筑施工实际执行人是驻马店市清河房地产开发有限公司业务经理史永磊。外墙粉刷和保温工程的承包人是郭建伟(无建筑施工资质),郭建伟又层层分包给了李军勇、高洪勋、高辉(均无建筑施工资质)。发生事故的6#楼外墙粉刷由高辉承包并组织人员施工。
    二、事故发生经过和应急处置情况
    2016年12月10日上午,平舆县金茂·森林湾建筑工地,吴国强、王国营、王国旗三人一组,负责粉刷6#楼的南立面阳台栏板。吴国强在楼体里面负责供料,王国旗、王国营两人站在施工电动吊篮里粉墙。吴春民和其它两人一组在另处做墙面粉刷。因施工中吊篮出现故障,吴春民主动上到了王国营、王国旗那个吊篮帮助干活。吴国强(事故目击证人)负责供料。粉刷工作从20层开始往下进行。15时40分左右,施工到18层(标高49.300米,距地面约55米)时,施工吊篮东端突然失稳倾斜,正在吊篮中粉墙作业的3名工人王国旗、王国营、吴春民从吊篮坠落至地面。工地上的施工人员随即拨打了“110”报警和“120”急救电话。平舆县“120”医护人员、“110”公安民警接报后先后赶赴事故现场。公安人员迅速展开警戒隔离疏散人员,医护人员对3名坠落工人进行现场紧急救护后送医院抢救。3名坠落工人终因伤势过重抢救无效死亡。
    事故发生后,平舆县委副书记、县长赵峰,副县长马林以及县公安局、安全监管局、住房和城乡建设局、清河街道办事处主要负责人及相关单位工作人员迅速赶赴现场指挥救援。县委县政府成立了应急救援、医疗救治、现场维稳、善后处理、舆论引导等工作组,积极有序开展工作。
    三、事故原因和性质认定
    (一)直接原因
    经勘察实验认定事故的直接原因:
    1.吊篮悬挂机构安装不符合《高处作业吊篮》(GB19155-2013)标准要求,配重未固定牢固,悬挂机构前支点直接搁置在女儿墙压顶上,后支点直接落在屋面上,安装不符合产品《操作说明书》要求,东侧固定支架前梁伸出过长,不符合产品《操作说明书》要求。
    2.施工时吊篮作业人员为3人,不符合《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》(GBJ202-2010)第 5.5.8“吊篮内作业人员不应超过两人”的要求,盛放砂浆的铁桶超重,致使吊篮允许载荷超过了设计限度。
    3.吊篮中3名作业人员未将安全锁扣挂置在独立设置的安全绳上。
    (二)间接原因
    1.驻马店市清河房地产开发有限公司违法从事建筑施工、安全生产主体责任不落实。该公司借用河南省垄诚建设工程有限公司资质组织施工,违法转包工程。安全生产责任制度不健全,施工现场没有设立项目部,没有安全管理制度;没有进行班组安全技术交底;技术负责人、安全管理人员及特种作业人员无证上岗;无高处作业吊篮施工专项方案,未按规定对施工吊篮进行安全检测;未对从业人员进行严格的安全教育和培训。
    2.河南省垄诚建设工程有限公司违法出借资质、未履行安全管理责任。该公司违法将建设工程总承包资质出借给驻马店市清河房地产开发有限公司使用,办理相关建设工程手续;违法将全部建设工程转包给没有建筑施工资质的单位施工;未安排施工项目部项目经理等人员在该工程中从事施工管理,未履行施工单位对项目的安全管理责任。
    3.河南泛安工程监理有限公司平舆分公司未严格履行监理方责任、工程监理失管失控。未按照《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)规定开展日常监理工作,施工现场没有项目监理部,没有总监理工程师,安排的两名“监理员”均为无证上岗。
    4.河南泛安工程监理有限公司对其属下的平舆分公司失管失控。该公司对其属下的平舆分公司利用总公司空白合同书与清河房地产开发有限公司签订监理合同失管,对分公司开展的平舆县金茂·森林湾项目的监理业务失控。
    5.平舆县建设工程质量监督站(安全监督管理站)未按规定履职尽责。该站未及时发现并纠正事故企业违法建设、违法发包、转包工程;未发现并纠正事故企业存在的:安全生产责任制度不健全、施工现场无项目部、无安全管理制度、没有进行班组安全技术交底,技术负责人、安全管理人员及特种作业人员无证上岗,无高处作业吊篮施工专项方案,未按规定对施工吊篮进行安全检测,未对从业人员进行严格的安全教育和培训等问题。
    6. 平舆县住房和城乡建设局对其属下的建设工程质量监督站(安全监督管理站)的工作失管,没有尽到行业主管部门的管理职责。
    (三)事故性质
    经调查认定,平舆县金茂·森林湾商住小区建筑工地“12·10”高处坠落较大事故是一起生产安全责任事故。
    四、对事故责任人员和单位的处理建议
    (一)建议公安机关立案查处人员
    史永磊,驻马店市清河房地产开发有限公司业务经理,平舆县金茂·森林湾建设项目施工实际执行人。没有项目经理人资格证书;未组织制定建筑工程施工安全管理制度,未进行班组安全技术交底;未组织编制高处吊篮作业安全专项施工方案,未组织排查消除建筑工地安全隐患;没有对施工人员进行安全教育和培训,对高处作业吊篮施工中的安全隐患失察。对事故发生负有重要责任。
    史燕辉,驻马店市清河房地产开发有限公司金茂·森林湾项目安全员。没有建筑施工安全员证书,未对施工现场实施有效的安全管理,未发现并纠正高处作业吊篮施工中存在的严重安全隐患。对事故发生负有直接责任。
    赵书峰,河南泛安工程监理有限公司平舆分公司经理。未按照《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)要求设立项目监理机构并组织开展监理工作,派遣不具备相应资格的人员从事监理工作;对监理人员没有发现施工单位未制定项目外墙粉刷专项安全施工方案以及违规使用高处作业吊篮的安全隐患失察失管。对事故发生负有重要责任。
    高辉,男,38岁,新蔡县人。无资质违法承包建筑工程,未尽到现场施工安全管理责任,对高处作业吊篮施工中的安全隐患失察失管。对事故发生负有直接责任。
    (二)建议行政处罚人员
    史青领,驻马店市清河房地产开发有限公司法人、总经理。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任,未建立、健全本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故发生负有重要责任。建议由市安全生产监督管理局依法对其行政处罚。
    李振兴,河南省垄诚建设工程有限公司法人、总经理。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任。违法出借企业建筑工程总承包资质;对承包的建筑工程未履行安全管理责任。对事故发生负有重要责任。建议由市住房和城乡建设局依法对其行政处罚。
    田小德,河南泛安工程监理有限公司董事长、法人代表。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任。对平舆分公司使用加盖有本公司合同专用印章和法人代表印章的空白合同与驻马店市清河房地产开发有限公司签订监理合同、违法开展业务失察失管。对事故发生负有重要责任。建议由市住房和城乡建设局依法对其行政处罚。
    胡文举,男,45岁,平舆县人,无资质从事建筑施工高处作业吊篮安装、拆卸,对出租的事故吊篮失于管理。建议由平舆县住房和城乡建设局依法查处。
    (三)建议党政纪处分和组织处理人员
    滕志强,平舆县建设工程质量监督站(安全监督站)监督员,负责金茂·森林湾建设项目日常监管工作。未尽到安全监管职责,未发现并纠正事故企业存在的违法建设、安全生产主体责任不落实、隐患排查不力等问题。对事故发生负有直接监管责任。建议给予其记过处分。
    冯玉坤,平舆县建设工程质量监督站(安全监督站)监督员,负责金茂·森林湾建设项目日常监管工作。未尽到安全监管职责,未发现并纠正事故企业存在的违法建设、安全生产主体责任不落实、隐患排查不力等问题。对事故发生负有直接监管责任。建议给予其记过处分。
    张鏖,平舆县建设工程质量监督站(安全监督站)站长,负责工程质量监督站(安全监督站)全面工作。对本站工作人员履职尽责不到位的问题失察失管。对事故发生负有主要监管责任。建议给予其警告处分。
    贾刚,平舆县住建局党组成员、主任科员,分管建设工程质量监督站(安全监督管理站)工作。对平舆县建设工程质量监督管理站(安全监督管理站)未按规定履职尽责失察失管。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其诫勉谈话。
    贾苏胤,平舆县住建局党组书记、局长,负责县住建局全面工作。对平舆县质量监督管理站(安全监督管理站)存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行约谈。
    (四)建议处理的其它人员
    韩非,男,29岁,平舆县人,河南泛安工程监理有限公司平舆分公司监理员;葛小伟,男,35岁,上蔡县人,河南泛安工程监理有限公司平舆分司监理员。两人均为无证从事监理工作,未发现并纠正高处作业吊篮施工中存在的重大安全隐患。建议河南泛安工程监理有限公司平舆分公司解除两人劳动关系。
    (五)建议行政处罚单位
    1.由市安全生产监督管理局依法对驻马店市清河房地产开发有限公司行政处罚。
    2.由市住房和城乡建设局依法对河南省垄诚建设工程有限公司行政处罚。
    3.由市住房和城乡建设局依法对河南泛安工程监理有限公司行政处罚。
    4. 责成平舆县住房和城乡建设局向县委、县政府作书面检查。
    五、事故防范和整改措施
    该起事故的发生,暴露出平舆县在建筑施工安全生产方面存在着违法违规、监管不力等突出问题。为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑行业安全管理,全面加强安全生产工作,提出如下整改措施建议:
    1.相关企业,要依法履行安全生产主体责任,建立、健全安全生产责任体系和各项规章制度,强化对从业人员和安全管理人员的教育、培训,及时排查消除各类隐患。要依法规范建设施工行为,强化施工现场安全管理,严禁违法发包、转包、分包工程。要严格按照《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)履行监理职责。确保平舆县金茂·森林湾建设项目合法、守规进行。
    2.建设行政主管部门,要认真贯彻执行《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全监督管理条例》、《建设工程转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》等法律法规,加强对建筑市场和施工企业的管理。要加大执法力度,严厉打击各种违法、违章、违规行为,规范市场秩序。要对平舆县金茂·森林湾项目建设中的违法行为坚决予以纠正和处理,并监督落实。要加强对高处作业、施工机械、脚手架、高支撑模板、深基坑作业等危险性较大的分部分项工程的安全管理。尽快制定出台我市建筑施工高处作业吊篮安全监督管理规定,规范全市建筑市场高处作业行为。要深刻吸取事故教训,举一反三,全面排查整治我市建筑施工领域安全管理、违法转包、分包、挂靠及现场施工作业等方面的安全隐患,杜绝类似事故再次发生。
    3.平舆县人民政府,要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话要求以及中共中央、国务院和省市党委政府有关决策部署,严守“发展决不能以牺牲安全为代价”红线,认真履行安全生产属地监管责任,健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系,认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,严格依法规范建筑市场秩序,督促职能部门履职尽责,严厉打击非法、违法、违规、违章生产建设经营行为,确保全县安全形势稳定。
     
    驻马店市人民政府             平舆县金茂·森林湾商住小区建筑工地“12·10”高处坠落较大事故调查组
                         2017年2月9日
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