驻马店市开发区太阳岛洗浴休闲会馆“11·18”较大其他爆炸事故调查报告

驻马店市开发区太阳岛洗浴休闲会馆“11·18”较大其他爆炸事故调查报告

2021年11月18日16时57分，驻马店市开发区太阳岛洗浴休闲会馆（以下简称太阳岛会馆）男浴区桑那房内的桑那炉发生爆炸，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失约500万元。

    事故发生后，省委、省政府高度重视，王凯省长、孙守刚常务副省长、武国定副省长分别作出批示，对伤者救治、事故原因和隐患排查治理情况核查调查提出明确要求。省应急管理厅立即会同省住房城乡建设厅、省消防救援总队赶赴现场指导救援处置。市委书记鲍常勇等市领导火速赶赴现场，成立事故抢险救援指挥部，调集应急救援力量全力开展事故救援，全面排查安全隐患，防范发生次生事故。在外出差的市委副书记、市长李跃勇电话要求全力救治伤员，做好善后处置，并对救援处置情况进行调度。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，市政府于2021年11月19日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市消防救援支队、市商务局、市市场监管局、市住房城乡建设局等单位组成的驻马店市开发区太阳岛洗浴休闲会馆“11·18”较大其他爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市司法局全程进行司法指导，聘请火灾、爆炸、燃气、电气等方面专家参与相关调查工作。同时，省应急管理厅也会同省住房城乡建设厅、省消防救援总队派出由一级巡视员孙兆贤任组长的指导工作组驻地具体指导事故调查处理工作，就事故原因和隐患排查治理相关工作开展核查调查，提出工作建议。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、检测鉴定、查阅资料、询问有关人员、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.太阳岛会馆成立于2012年11月30日，统一社会信用代码：92411700MA41KQB640，经营者：任秀云（女，身份证号码：412801196507061124），类型：个体工商户，经营场所：驻马店市开发区正阳路北段，经营范围：洗浴服务；住宿服务；食品销售；餐饮服务；足浴服务等。太阳岛会馆于2021年4月停业，6月29日开始进行翻新装修，主要施工项目有：燃气工程增加厨房商业安装及热水锅炉商业拆改工程；中央空调及通风系统安装工程；新增热水锅炉（常压）安装工程；砌墙粉刷项目；外立面门头安装工程；会馆装饰装修水电改造工程等6个方面。经查，装修施工项目没有引发事故的相关要素。

2.安阳县白璧刘顺电器部（以下简称刘顺电器）成立于2021年2月22日，统一社会信用代码：92410522MA9GD33Q99，经营者：刘顺（男，身份证号码：410522196710090119），类型：个体工商户，经营场所：安阳市安阳县白璧镇四高村前大街200号，经营范围：一般项目：家用电器制造；家用电器销售。刘顺电器经营场所地址和刘顺身份证住址一致，就是在刘顺自己家中的小院从事桑那炉的制造和销售，没有专门的生产场所。经营者刘顺具有电工作业操作资格，无焊接与热切割作业操作资格。

（二）事故设备购买、安装情况

2021年9月，刘顺从网上看到太阳岛会馆的信息后主动打电话和任秀云联系，得知对方正在进行装修，刘顺便向对方推销自己生产的桑那炉，强调产品是符合国家标准的合格产品和新型专利产品，具有节能高效、安全可靠的特点，有专业检测机构出具的检测报告，保证是正规厂家生产的合格产品，价钱还便宜。任秀云要求查看厂家的相关资质证照等材料，刘顺随后通过微信将其营业执照、身份证、质量检验证书、第三方检测报告、专利证书、产品检验合格证明、产品说明书等资质证照相关材料拍照发给任秀云。10月12日，任秀云和刘顺商定购买2台桑那炉，价格共计壹万元，并支付壹仟元定金。刘顺通过安阳天威物流有限公司将2台桑那炉托运给任秀云，由物流公司收取尾款玖仟元。收到货后，任秀云安排韩洪全（具有电工作业操作资格）和刘顺电器联系安装事宜，刘顺回复说产品安装简单，非常安全，不需要厂家安装，都是买家自己安装的。之后，韩洪全在刘顺电话、微信指导下将2台桑那炉分别安装在男、女浴区的桑那房内，并经刘顺确认安装正常。11月18日，韩洪全开始对2台桑那炉进行调试，9时许打开男浴区桑那炉控制开关，13时许打开女浴区桑那炉控制开关。

（三）事故设备情况

事故设备为刘顺在自己家中小院生产制造的桑那炉，属于工业产品电桑那浴加热器具。炉体结构分为三部分：“加热箱”、“散热管”、“储能箱”，三部分相互连通。“加热箱”和“储能箱”为体积相等的长方体，“储能箱”上安装有“爆破片”，每条边之间采用焊接的方式进行密封，中间连接有50多根高度和管径相同的“散热管”。“加热箱”内装有“加氢合成有机热载体”（俗称导热油）及加热器和温度传感器。该桑那炉由刘顺自行设计、购买原材料、焊接制造、出厂检验、销售和售后指导，制造过程全凭经验，无设计图纸、工艺流程图和检测检验标准，刘顺本人无焊接与热切割作业操作资格。“质量检验、国家标准合格产品证书”系从网上购买，产品检验合格证明和产品说明书系刘顺自行打印。第三方检测报告系刘顺电器委托方圆检测认证有限公司出具的检测报告（报告编号：JC202103QT005），报告内容只有《家用和类似用途电器的安全 第一部分：通用要求》（GB4706.1-2005），未委托送检《家用和类似用途电器的安全 桑那浴加热器具的特殊要求》（GB 4706.31-2008，全部内容为强制性的国家标准）。

（四）检测鉴定情况

经委托中科检测技术服务（广州）股份有限公司进行质量鉴定，鉴定意见为：涉案“桑那炉”的安全设计存在缺陷，当炉内温度控制出现异常，导致炉内温度、压力持续升高，甚至可能出现燃爆现象，当高于炉体接口的承压极限时，炉腔变形，焊口爆裂，继而整个“桑那炉”飞离安装位置，扯断电源线。同时，炉内的导热油喷出，迅即与空气混合形成可爆性混合气，在扩散中形成二次爆炸，产生较大的破坏力。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

太阳岛会馆在翻新装修施工接近尾声时，筹备于11月19日开业。11月18日8时许，韩洪全来到太阳岛会馆准备调试相关设施设备，9时许打开男浴区桑那炉控制开关，到男浴区桑那房调试温度，设置在65度-68度之间自动控温。12时左右，韩洪全返回男浴区桑那房查看房内温度显示为53度，随即离开；16时左右，再次返回查看房内温度显示为68度，便离开前往院内南墙处更换路灯。16时57分，朱发光、王亚鹏、张纪辉、王艳辉、王艳兵、张龙龙等6名搓背工在男浴区桑那房外2米处摆放搓澡床时，桑那房内突然发生爆炸，整个男浴区浓烟弥漫。

（二）先期处置情况

听到爆炸声后，韩洪全冲进男浴区救出1名伤者，并立即关闭太阳岛会馆电闸总开关，随后又有3名伤者被其他工作人员救出。17时09分，消防救援人员到达现场，先后搜救出2名受伤人员。随后6名伤者由“120”紧急送往解放军990医院进行救治，其中1名伤者因抢救无效死亡。

（三）应急救援、善后处置情况

事故发生后，市委市政府立即成立事故抢险救援指挥部，组织现场事故救援、调查和善后处置工作，调集应急救援力量全力开展事故救援，全面排查安全隐患，防范发生次生事故；成立医疗救治领导小组，组织解放军990医院邀请郑州大学第一附属医院重症医学科和市中心医院联合会诊，同时与解放军总医院烧伤科远程会诊，全力营救伤员；成立善后处置工作组，针对伤亡人员一对一开展安抚善后工作，签定赔偿协议。当晚，市委书记鲍常勇连夜主持召开市委市政府紧急会议，对事故救援、善后处置工作进行调度，对伤员救治、防范次生灾害、组织事故调查、汲取事故教训、举一反三、全面排查风险隐患等工作进行安排部署。11月19日上午，市委市政府召开全市安全生产紧急会议，对全市汲取事故教训、举一反三、全面开展风险隐患排查化解等工作进行了再安排再部署。

（四）事故造成伤亡和直接经济损失情况

经全面搜索、清点人数，事故共造成6名人员受伤，其中1名伤者因抢救无效死亡，另外5名伤者中有2名为重症。11月21日22时20分，1名重症伤者医治无效死亡；11月23日9时55分，另1名重症伤者医治无效死亡。3名受伤人员伤势平稳，生命体征正常。该起事故共造成3人死亡，3人受伤，核定事故造成直接经济损失约500万元。

（五）事故应急处置评估结论

事故发生后，市委市政府、经济开发区管委会和各相关部门应急响应迅速、处置措施得当，有效组织了应急救援和善后处置工作。在信息报送处置方面，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，政府和相关部门应急响应迅速，能及时、准确上报并发布事故信息，积极引导舆论导向，未出现负面舆情；在救援处置方面，各相关部门能够互相配合、共同参与、积极救援，现场处置措施得当，未发生次生事故；在善后处置方面,成立专项工作组，善始善终地做好伤者施救和死者家属安抚工作，善后处理工作平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经专家组现场勘验、调查询问和模拟实验，排除电缆短路、燃气泄漏等原因引起爆炸，经对事故现场有关物品被破坏及抛掷规律分析，结合取样检验和检测鉴定结论，确定爆炸中心位置在男浴区桑那房内部，爆炸点在桑那房桑那炉内，爆炸物质为桑那炉内部导热油。因此，判定事故直接原因为：桑那炉安全设计存在缺陷，在使用过程中温度控制出现异常，炉内温度、压力持续升高，导致炉腔变形、焊口爆裂，同时炉内的导热油喷出，迅即与空气混合形成可爆性混合气，在扩散中形成二次爆炸，造成事故发生。

（二）间接原因

1.生产经营单位主体责任方面

（1）刘顺电器安全意识淡薄，未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，安全生产主体责任不落实。刘顺在未取得焊接与热切割作业操作证的情况下直接从事电焊作业；在未变更登记的情况下生产、销售与经营范围不符的工业产品；在未证明其生产的电桑那浴加热器具符合强制性国家标准《家用和类似用途电器的安全 桑那浴加热器具的特殊要求》（GB4706.31-2008）的情况下生产风险隐患较高的工业产品；未经产品检验合格即出厂销售电桑那浴加热器具，置不特定人群生命财产安全于不顾，给相关用户带来较大的风险隐患。

（2）太阳岛会馆安全生产主体责任不落实，安全生产法治观念和风险意识不强。对可能危及人体健康和人身、财产安全的工业产品缺乏质量鉴别能力，把关不严。贪图便宜，通过非正常渠道购买使用电桑那浴加热器具，未能发现刘顺电器提供的质量证明文件存在冒用造假行为。

2.安阳县属地管理方面

（1）安阳县白璧镇四高村村委会对辖区内生产企业和个体工商户缺乏有效的监督管理，日常检查活动不认真，未能及时发现和上报刘顺电器存在的违法违规行为，2021年全年的安全生产隐患排查基本未发现问题，存在走过场、不正确履职现象。

（2）安阳县白璧镇人民政府落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，对辖区内安全生产工作重视程度不够，督促落实安全生产责任不力，对四高村委日常监督检查存在问题失察失管，对家庭作坊和个体工商户存在的安全问题和隐患研究不透，隐患排查整治工作开展不深入、不细致。

3.安阳县职能部门监管方面

安阳县市场监管局作为产品质量监管部门，对辖区内生产加工、人员资格、产品标准监管不到位；在“双随机、一公开”的执法检查中随机抽到了刘顺电器，但执法检查流于形式，未按照执法表检查事项进行检查，未发现、制止刘顺电器生产的桑那炉工业产品与营业执照经营范围不符、冒用已注销的安阳县白璧镇昊海顺鑫商贸合格证、未按照规定对桑那炉加热器具的特殊要求进行质量检验、无操作资格直接从事特种作业、加工的产品无标示标志等违法违规行为，致使刘顺电器已加工销售21台桑那炉，给相关用户带来较大的风险隐患并已经造成事故损失。

4.驻马店市经济开发区属地管理方面

（1）经济开发区金河办事处郭庄社区居委会对辖区内安全生产责任认识不足，对相关工作人员教育培训不到位，履行报告义务不到位，上报的安全隐患排查台账信息与实际情况不符。

（2）经济开发区金河办事处落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，未安排分管领导具体负责辖区内的商务管理工作，未督促指导核查安全生产网格化的管理工作，组织安全生产风险隐患排查不全面，对停业停产的沿街门店排查不深入、不细致。

5.驻马店市经济开发区职能部门管理方面

经济开发区招商局作为全区沐浴行业管理部门，未按照规定做好辖区内沐浴行业的管理工作；未督促指导沐浴场所落实安全生产主体责任和有关安全管理规定；未能加强沐浴行业安全日常检查，及时消除事故隐患。

（三）事故性质

  经调查认定，驻马店市开发区太阳岛洗浴休闲会馆“11·18”较大其他爆炸事故是一起因产品质量问题引发的生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1.刘顺，刘顺电器经营者、主要负责人。安全意识淡薄，未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，安全生产主体责任不落实。未取得焊接与热切割作业操作证直接从事电焊作业。因涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪被驿城区检察院批准逮捕。

  2.任秀云，太阳岛会馆经营者、主要负责人。安全生产主体责任不落实，安全生产法治观念和风险意识不强。对可能危及人体健康和人身、财产安全的工业产品缺乏质量鉴别能力，把关不严。因涉嫌危险作业罪被驻马店市公安局经济开发区分局取保候审。

（二）有关公职人员

    对于在事故调查过程中发现的地方党委政府和有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交驻马店市纪委监委太阳岛会馆“11·18”较大其他爆炸事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由驻马店市纪委监委提出。涉及安阳市的公职人员，由驻马店市纪委监委移交安阳市纪委监委依法依纪调查处理。

    （三）建议行政处罚的单位

1.刘顺电器未落实安全生产主体责任，为事故责任单位，不具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。建议安阳市有关部门依法吊销刘顺电器的相关证照。

2.太阳岛会馆未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。建议驻马店市应急管理局依法对太阳岛会馆进行行政处罚。

（四）其他建议

1.建议依照市委市政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（驻发〔2018〕12号）文件规定对经济开发区金河办事处实施安全生产“一票否决”，期限一年。

2.建议责成金河办事处、区招商局向经济开发区管委会作出深刻检查，并在全区通报批评。

3.建议责成经济开发区管委会向驻马店市委、市政府作出深刻检查。

4.建议责成安阳县白璧镇人民政府和安阳县市场监管局向安阳县人民政府作出深刻检查，并在全县通报批评。

5.建议责成安阳县人民政府向安阳市人民政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步牢固树立安全发展理念，完善安全生产责任制，坚决遏制同类事故发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）全市各级各部门要认真学习贯彻省、市领导批示指示精神，坚持问题导向，聚焦重点领域重点环节重点部位，按照各自职责分工，全面、深入彻查各类安全生产风险隐患，进一步深化安全生产“四大”活动，坚决将隐患发现在一线，解决在一线,切实维护人民群众生命财产安全,确保社会大局稳定。

（二）经济开发区管委会要认真汲取事故教训，引以为戒、举一反三，进一步明确管委会各部门和乡（办）的安全生产监督管理职责，清晰界定各行业、领域的行业管理部门和安全监督管理部门，织密压实各部门的安全生产监督管理责任，确保不出现失管、漏管现象。进一步组织各有关部门对辖区内各类生产经营单位全面开展隐患排查治理工作，重点突出沐浴业、九小场所、城镇燃气等场所，确保排查治理无死角、无遗漏。

（三）加强安全教育培训，提高个体工商户的安全意识。有关行业主管部门要加大对个体工商户的法律法规宣贯力度，指导主要负责人健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全技能教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业，严格执行特种作业人员持证上岗规定。

（四）深入推进全市“九小”场所和沿街门店安全生产专项治理“回头看”工作。有关行业主管部门要按照“三管三必须”原则，深入开展专项治理“回头看”工作，市市场监管局负责对全市类似电桑那浴加热器具等涉及群众生命财产安全的重点高风险产品进行再次全面排查；市商务局负责对全市包含沐浴行业的商贸服务业进行再次全面排查；市消防救援支队牵头对“九小”场所和沿街门店的消防安全进行再次全面排查；市城管局负责对涉及城镇燃气的安全问题和隐患进行再次全面排查。通过各相关行业主管部门共同参与、形成合力，对“不放心”场所和区域集中开展排查，不留空白、不留死角，确保隐患排查全覆盖，健全问题隐患和制度措施“两个清单”，紧盯问题隐患整改，严格销号闭环管理，坚决把安全隐患消除在萌芽状态。

（五）加强宣传教育，提升社会公众的安全、质量意识。创新宣传方式，结合典型案例，制作通俗易懂的宣传内容，充分运用报刊、电视、网络、微信、微博等多种媒体形式，广泛宣传《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国产品质量法》等法律法规、安全知识、安全理念，深入开展安全、质量知识进社区、进学校、进企业、进农村、进机关等“五进”活动，提升全社会广大人民群众的质量辨别能力和安全防范意识。

  （六）构建层层负责、人人有责、各负其责的安全生产责任体系。按照《驻马店市生产经营单位悬挂安全生产责任牌实施方案》要求，在全市所有生产经营单位（含九小场所、沿街门店、小微企业）集中悬挂统一制式、规格、标准的安全生产责任牌，进一步强化、提示、警醒各级各部门落实行业监管、属地管理和企业主体责任。年1月19日