河南骏化发展股份有限公司新增1#变换炉项目安装工程“10·17”一般起重伤害事故调查报告

河南骏化发展股份有限公司

新增1#变换炉项目安装工程“10·17”一般

起重伤害事故调查报告

2021年10月17日16时40分左右，河南骏化发展股份有限公司三分厂净化车间变换工段新增1#变换炉项目安装工程进行汽包封头吊装作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币约73万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，市政府于10月21日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工信局、市市场监管局、市住建局等单位组成的河南骏化发展股份有限公司新增1#变换炉项目安装工程“10·17”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现形成报告如下：

一、基本情况

（一）事故工程概况

事故工程为河南骏化发展股份有限公司（以下简称骏化发展公司）三分厂净化车间变换工段新增1#变换炉项目安装工程，地点位于驻马店高新技术产业开发区（以下简称高新区）兴业大道与练江大道交叉口东南角，骏化发展公司三分厂院内。

2021年8月25日，骏化发展公司与河南骏化装备有限公司安装分公司（以下简称骏化安装公司）签订《股份公司三分厂增加一台1#变换炉项目管道、电仪、消防、防腐保温等安装工程合同》，合同价款75.6万元。骏化安装公司将该合同的全部工程转包给河南成臻安装工程有限公司（以下简称成臻公司），合同价款52万元，合同其余条款与原合同条款完全相同。成臻公司在拆吊1#变换炉汽包封头时，与驻马店市永生吊装有限公司（以下简称永生公司）签订吊车租赁合同，于10月17日租用汽车式起重机一台进行吊装作业。该起重机号牌号码：豫QF0759，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：李治国，品牌型号：三一牌SYM5552JQZ (STC10),注册日期：2018年11月23日。

（二）事故相关单位情况

1.骏化发展公司成立于2003年6月27日，是昊华骏化集团有限公司全资子公司，住所：驻马店市中华大道东段439号。统一社会信用代码：9141000075227790XK，法定代表人为王伟。公司是以生产尿素、合成氨、甲醇、三聚氰胺、DMF有机溶剂等化工产品的综合性化工企业。年产规模为合成氨83万吨，尿素80万吨，甲醇50万吨，纯碱60万吨，氯化铵60万吨，甲胺/DMF 2万吨，DMAC 3万吨，三聚氰胺15万吨。下属三分厂净化车间有可控移热变换、低温甲醇洗、液氮洗、硫回收等工序，负责骏化发展公司30万吨合成氨生产线的气体净化任务。

2.骏化安装公司成立于2011年5月30日，是河南骏化装备有限公司（以下简称骏化装备公司）下辖分公司，住所：确山县工业集聚区金山大道北段，统一社会信用代码：91411725580313635D，负责人为赵红伟。经营范围：压力容器安装；大型设备及压力管道安装；机电设备安装；金属结构制作、安装；防腐保温安装；消防设施安装；电气设施安装。

骏化装备公司是以生产、制造A2级压力容器及化工配件为主的独立法人，统一社会信用代码：914117256688909121，总经理为范明强。

3.成臻公司成立于2015年11月3日，是在驻马店市安装工程有限公司基础上成立的一家安装企业，住所：驻马店市中华路与风光路交叉口西南角，统一社会信用代码：91411700MA3X4UDC7H，法定代表人为王新业，经营范围：建筑工程、压力管道、防腐保温、钢构、环保等为主的施工企业，涉及造纸、医药、市政工程、石油化工、轻工化纤、机械设备、食品等行业。施工资质拥有机电、建筑、钢构、环保、防腐保温等多项资质，具有GB1（含PE 专项）、GB2 级别公用管道和GC1 级别工业管道的压力管道安装许可。

4.永生公司成立于2015年10月12日，统一社会信用代码：91411700MA3X44MG6R，住所：驻马店市驿城区中华路东段路北东张庄29号，法定代表人为李治锋，经营范围为吊装起重服务；机电安装工程、房屋建筑工程、市政公用工程、化工石油工程、电力工程、消防设施工程、管道工程、钢结构工程施工；货物搬运服务；工程机械租赁。

（三）事故当天天气情况

距离事故地点最近的气象站点（农试站）数据记录：2021年10月17日13时至17时，周边无降水，气温13.9℃-16.2℃，平均风力一到二级，瞬时极大风力三级。

二、事故发生经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年10月17日，骏化发展公司三分厂净化车间1#变换炉进行汽包封头吊装作业。13时左右，永生公司起重机司机李帅帅将起重机开到净化车间吊装作业指定地点，和随车一同前往的永生公司临时工邢超建一起做好吊装前的准备工作。李帅帅负责操作起重机，邢超建负责在顶层工作面进行吊装指挥。13时30分左右，成臻公司临时工米小伟、熊小富、刘兵和永生公司邢超建到达顶层吊装工作面平台。在邢超建的指挥下，米小伟3人完成汽包封头的吊装捆绑工作。随后，米小伟3人负责用千斤顶进行封头顶升工作，将封头与本体脱离，以便实施吊装作业。与此同时，邢超建一直通过对讲机指挥李帅帅将起重重量从3吨慢慢提升到8吨，之后便保持在8吨不变。14时左右，骏化发展公司监护员魏稳、成臻公司监护员魏纪中相继到达吊装作业现场，在起重机周围地面进行现场管控监护。16时30分左右，米小伟3人用千斤顶将封头顶升至180mm左右，邢超建示意他们准备起吊，停止顶升，米小伟3人就分别后退离开封头。此时，邢超建站在封头东北侧、安全阀放空引出管南侧且离封头距离极近（起重机吊臂下方位置），熊小富站在封头东南侧，米小伟站在封头西侧，刘兵站在封头南侧。约2分钟后，封头弹起脱离本体并向北摆动，迎面撞击邢超建头部，致使邢超建头部开放性损伤并大量出血，仰面倒在平台，身体头朝东北方向，安全帽破损严重，帽檐大面积脱落。

（二）事故应急救援和善后处置情况

16时40分左右，米小伟拨打电话通知成臻公司施工经理雷卫东，告知其作业过程中发生人员伤亡，雷卫东立即拨打了120。十几分钟后，驻马店肿瘤医院急救车辆赶到事发现场，查看邢超建为开放性颅脑损伤特重型，无呼吸及心跳。16时50分左右，李帅帅电话通知永生公司负责人李治峰，并按李治峰指示拨打110报警。17点22分，金桥派出所接110指挥中心指令出警进行现场勘察，认定不构成刑事案件。邢超建被送到驻马店肿瘤医院后于10月18日0时15分放弃抢救，宣布死亡。10月22日，成臻公司、永生公司与邢超建家属达成事故赔偿三方协议，赔偿死者家属约73万元。

事故发生后，昊华骏化集团有限公司总经理许献中赶赴事故现场，组织开展事故救援、应急处置工作，召集骏化发展公司、骏化安装公司、成臻公司开会。要求停工整顿，进行再培训、再教育、再整顿，落实事故原因，做好善后处理，由骏化安装公司督促成臻公司上报事故情况。10月18日，骏化发展公司总经理王伟签发《关于成立“10·17”承包商事故隐患整改工作小组的通知》，对事故暴露的问题进行全面整改落实，防范和控制事故发生。

三、迟报瞒报事故核查情况

10月17日事故发生后，19时21分，成臻公司总经理王建新按照骏化安装公司提供的高新区安全生产处陈宏远的电话进行拨打，第2次接通了18秒，还没有说清情况，对方就以为打错了挂断电话。10月18日17时30多分，王建新和骏化安装公司员工徐渊将《生产安全事故快报》（纸质版）送至高新区管委会三楼安全生产处办公室，此时已下班关门，王建新便拨打陈宏远电话，拨打3次均未接通。随后，王建新2人来到一楼大厅管委会值班室，向值班员李微说明原因，想将事故快报放到值班室，明天由安全生产处派人来取，李微拒绝接收并建议放到门卫室。王建新就将事故快报放到门卫室，拍照发彩信给陈宏远，并编辑文字信息说明情况。离开之后，王建新感觉放门卫室不合适，怕丢失了，又返回将事故快报取回去了，准备第二天再报。10月19日早上，陈宏远看到信息后，安排人员上午一上班就去门卫室取事故快报，被门卫告知对方已取回。陈宏远当即向分管领导高新区管委会党工委委员、公安分局局长张辉汇报事故情况。张辉指出，事故发生当天，他已经安排金桥派出所、刑警大队出警开展现场刑事技术勘察和调查走访，认定为个人因避险不当导致的意外亡人事件，公安分局正在按照有关程序处理，安全生产处要联同金桥派出所全力配合做好后续善后工作。

截止10月19日11时24分，市应急管理局接群众电话举报时，没有任何单位和个人按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定上报事故情况。

接到群众举报后，市应急管理局高度重视，10月19日下午会同市市场监管局、市住建局组成现场核查小组赶赴骏化发展公司进行现场核查。10月20日上午，市应急管理局约谈骏化发展公司总经理王伟和高新区党工委委员、公安分局局长张辉。骏化发展公司提交《关于“10·17”承包商意外伤害事件的情况说明》，认为是个人因避险不当导致意外发生的一起个体意外伤害事件，没有进行事故上报。高新区管委会提交《关于骏化股份公司亡人事件的情况报告》，说明接市应急管理局通报后得知该起亡人事件，立即安排安全生产处、金桥派出所配合市应急管理局调查。

经查，成臻公司和骏化安装公司在事故发生后，未按照有关规定及时、准确、完整的报告事故情况；骏化发展公司未履行安全生产主体责任，在被约谈后认为是个体意外伤害事件，不需要进行事故上报；高新区未履行属地监管责任，应急值班制度落实不到位，事故上报渠道不畅通，未能正确处理企业的事故上报信息，在被约谈后推脱说接到市应急管理局通报后才得知该起亡人事件。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经调查认定：成臻公司和骏化安装公司构成迟报事故，骏化发展公司和高新区管委会构成瞒报事故。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经现场勘察，操作人员使用钢丝绳对汽包封头与蒸汽出口连接位置进行吊装，封头未设置吊耳，吊装使用两根钢丝绳，未采取钢丝绳缠绕加吊耳固定的双吊点吊装，不能保证吊装设备的重心稳定与平衡。操作人员将钢丝绳挂在起重机吊钩上后，采取千斤顶顶升的方式将封头与汽包分离，汽包与封头法兰连接处剩余螺栓长度为320mm，在封头脱离汽包法兰连接处180mm后，有部分螺栓螺纹仍留存在法兰内。邢超建一边指挥操作人员进行顶升一边对李帅帅下达起升指令，造成封头螺栓直接脱离汽包法兰。吊装索具为挠性部件，在受力情况下存在较大弹性，封头在索具受力作用产生上下跳动，又因吊点重心不稳产生左右摆动。邢超建处在封头与安全阀放空引出管之间，在封头左右摆动和上下跳动的联合作用下造成头部碰撞、挤压的致命伤害。因此，判定事故直接原因如下：

现场操作人员在汽包封头吊装作业时，违章指挥、违章作业，致使封头在索具受力产生上下跳动，吊点重心不稳产生左右摆动，联合作用下造成邢超建头部开放性颅脑损伤，大量出血死亡。

（二）间接原因

1.永生公司未对员工进行有效的安全教育培训工作，未按合同约定配备具有起重指挥资质的人员。员工安全意识淡薄，风险意识差，违章指挥、违章作业现象严重。

2.成臻公司未建立健全安全管理制度和安全操作规程，安全生产主体责任不落实。对变换炉安装工程施工现场安全生产工作不重视，未实施有效监管，对永生公司进场人员资格审查缺失，违章指挥、违章作业等“三违”现象监督不力。

3.骏化安装公司未依法履行安全生产主体责任。参与变换炉安装工程投标时大量使用成臻公司员工和有关资料，中标后将工程全部转包给成臻公司，以包代管、只包不管，对进场施工人员未进行严格有效的监督管理。

4.骏化发展公司未依法落实安全生产主体责任。对承包商骏化安装公司中标后所提供的材料审查把关不严，对其转包行为视而不见，对外包施工单位日常监督管理不力，对进场施工人员安全教育培训和资格审查流于形式。

（三）事故性质

经调查认定，河南骏化发展股份有限公司新增1#变换炉项目安装工程“10·17”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故，且为迟报、瞒报事故。

五、对事故责任人员和单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

邢超建，男，25岁，永生公司吊装指挥人员，不具备起重指挥资质，违章操作、违章指挥，安全风险意识差，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议责任追究的企业人员

1.李帅帅，男，永生公司起重机司机，违章操作，安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。建议永生公司与其解除劳动关系。

2.雷卫东，男，中共党员，成臻公司施工经理，未认真履行吊装现场安全管理职责，对事故的发生负有直接领导责任。建议成臻公司依据内部管理制度给予撤职处分。

3.王建新，男，中共党员，成臻公司总经理，新增1#变换炉项目安装工程项目经理，未认真履行安全管理职责，安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有重要领导责任。建议成臻公司依据内部管理制度给予记过处分。

4.王新业，男，成臻公司法定代表人，未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有主要领导责任。建议成臻公司依据内部管理制度给予警告处分。

5.赵红伟，男，中共党员，骏化安装公司负责人，对外包施工人员未进行有效的管理和监督，未履行安全生产管理主体责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议骏化装备公司依据内部管理制度给予记过处分。

6.范明强，男，中共党员，骏化装备公司总经理，未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，未履行安全生产管理主体责任，对事故的发生负有主要领导责任。建议骏化装备公司依据内部管理制度给予警告处分。

7.王路延，男，骏化发展公司三分厂净化车间主任，对承包商施工人员监管不到位，对事故的发生负有直接领导责任。建议骏化发展公司依据内部管理制度给予记大过处分。

8.侯英杰，男，骏化发展公司副总经理兼三分厂厂长，未严格贯彻落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程，对承包商施工人员未进行有效的管理和监督，对事故的发生负有重要领导责任。建议骏化发展公司依据内部管理制度给予记过处分。

9.王伟，男，骏化发展公司法定代表人、总经理，未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，未履行安全生产管理主体责任，对事故的发生负有主要领导责任。建议骏化发展公司依据内部管理制度给予警告处分。

（三）有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府和有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交驻马店市纪委监委骏化发展公司“10·17”一般起重伤害事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由驻马店市纪委监委提出。

（四）建议行政处罚的单位和个人

1.永生公司未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。李治锋作为法定代表人未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任。建议市应急管理局依法对永生公司和李治锋进行行政处罚。

2.成臻公司未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。王新业作为法定代表人未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，且有迟报事故情节。建议市应急管理局依法对成臻公司和王新业进行行政处罚。

3.骏化装备公司未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。范明强作为总经理未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，且有迟报事故情节。建议市应急管理局依法对骏化装备公司和范明强进行行政处罚。

4.骏化发展公司未落实安全生产主体责任，为事故责任单位。王伟作为法定代表人未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，且有瞒报事故情节。建议市应急管理局依法对骏化发展公司和王伟进行行政处罚。

（五）其他建议

1.建议责成昊华骏化集团有限公司向市政府作出深刻检查，并在全市通报批评。

2.建议责成高新技术产业开发区管委会向市政府作出深刻检查，并在全市通报批评。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取此次事故教训，举一反三，进一步牢固树立安全发展理念，完善安全生产责任制，坚决遏制同类事故发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）进一步提高法律意识，依法报告事故。各县区、各部门和生产经营单位要认真学习贯彻习近平总书记有关安全生产的一系列重要思想、党的方针政策及《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，牢固树立安全发展理念，不断提高法律意识，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定如实、及时、准确、完整报告事故，积极妥善处理事故善后事宜，认真保护好事故现场及物证，积极支持配合好政府开展的事故调查。主管部门要严格事故报告及调查处理方面的行政执法，严肃查处事故迟报、谎报、瞒报等违法行为。

（二）进一步树立红线意识，落实主体责任。生产经营单位要牢固树立安全红线意识，严格落实安全生产主体责任，贯彻“党政同责、一岗双责、失职追责”制度，形成事事抓安全、时时抓安全的责任传导机制，将安全生产的责任层层分解，横向到边，纵向到底，切实解决“无人管、管不了、管不好”的问题；现场管理要严格，检查要全面细致，对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面；从业人员要提高安全责任意识和自我安全防护意识，形成按规行事的习惯，使“我要安全、我会安全”深入人心，自觉抵制以牺牲安全为代价的行为。

（三）进一步规范教育培训，提高安全技能。生产经营单位要牢固树立培训不到位、安全意识不强是重大安全隐患的理念。要加强对从业人员的管理和安全教育培训，加强承包商单位的作业人员资质审核，强化对“三违”行为的打击处罚，落实全程安全监管。对操作工人的安全教育要扎实，不走形式，保证足够课时，让工人真正意识到安全风险，掌握相应的安全常识和操作知识；对工人安全意识淡薄、违章作业等行为要加强作业现场管理，规范职工行为。要分析“三违”现象和行为，找到“三违”深层原因，有效防范和消除存在的漏洞和薄弱环节。

（四）进一步规范外包用工，纳入统一管理。施工单位要规范外包用工，教育培训要到位，技术交底要到位，安全防护要到位，应急救援要到位，统一管理要到位。施工单位要查清外包单位的安全管理能力和水平，要查清外包所聘工人的安全知识和技能，才能有针对性开展培训和管理，达到防范事故的目标。外包公司要管理机构健全、安全制度完善、安全管理规范、教育培训要到位、员工具备专业知识和技能。主管部门要加大对外包用工的执法力度，杜绝临时人员未经培训考核就上岗作业的现象。