西平县河南奥峰农牧有限公司“5•30”较大沼气爆炸事故调查报告

西平县河南奥峰农牧有限公司“5·30”

较大沼气爆炸事故调查报告

2018年5月30日18时40分左右，西平县五沟营镇河南奥峰农牧有限公司沼气站发生沼气闪爆，死亡3人，直接经济损失387.52万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，市政府于5月31日成立由市安全监管局牵头，市纪委监察委、市公安局、市总工会、市农业局、市畜牧局等单位组成的事故调查组，同时邀请专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、实验验证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）河南奥峰农牧有限公司情况：

河南奥峰农牧有限公司（以下简称奥峰公司）成立于2009年2月24日，注册资金3000万元，法人代表：王高杰，实际控制人：王伟峰，安全负责人：葛建党。经营范围：生猪的饲养与销售；蔬菜种植收购销售；林木种植。企业位于西平县五沟营镇王阁村西，建筑面积9.8万平方米，公司现有员工80余人，管理人员6名，技术环保工程人员10名，高标准化猪舍98栋，存栏母猪3000多头。年出栏商品猪6万头。

（二）河南省绿之丰环保科技有限公司情况：

河南省绿之丰环保科技有限公司（以下简称绿之丰公司）成立于2012年5月9日，注册资本：壹仟零壹万元整，住所：郑州市金水区顺河路107号，法人代表：张展，具有河南省住房和城乡建设厅颁发的环保工程专业承包二级资质和建筑施工安全生产许可证。委托代理人：侯高峰；项目经理：李钰，二级建造师。

（三）奥峰公司沼气工程情况：

奥峰公司于2015年申报沼气工程项目，2015年5月11日取得西平县发改委出具的河南省企业投资项目备案书，项目编号:豫驻西平农业〔2015〕07528。2016年7月20日，驻马店市发改委和驻马店市农业局下达该沼气工程项目的投资计划。2016年9月20日，奥峰公司与绿之丰公司签订《沼气工程合同书》。2017年4月9日，西平县发改委组织县农业局、县财政局、建设单位、施工单位和监理单位对工程项目竣工验收合格，交付奥峰公司投入运行。主要设备设施有两座厌氧发酵反应器（另一座尚未完工）、储气柜一座、沼液贮池、沼渣池、锅炉房、沼气净化间、沼气能源利用输配设施，沼液沼渣利用设施以及道路、绿化、管道工程等。

（四）沼气工程维修施工情况：

2017年11月，奥峰公司发现已投用的沼气发酵罐（设备直径13.8m、高10.5m、钢板厚度8mm）无法正常生产沼气，多次请绿之丰公司进行维修，最近一次于2018年4月将发酵罐内料液全部清空后，进行了较大规模的维修，但沼气发酵罐仍不能正常产气。2018年5月28日，葛建党电话联系侯高峰请求维修，侯高峰安排左鹏负责落实。5月29日，左鹏、左光辉、陈彦书3人先后到达奥峰公司，被安排在沼气站内值班室居住。奥峰公司总经理韩保顺和葛建党等人陪同左鹏一起到发酵罐顶部查看、分析维修解决方案，口头商议了施工有关事项，约定待左鹏拿出具体施工方案，经奥峰公司审核通过后再进行维修施工。此时，该发酵罐内存有料液，生物发酵依然存在，沼气不停产生。

二、事故发生经过和应急处置情况

2018年5月30日18时40分左右，沼气站门卫王忠义在沼气站大门外桥沿上闲坐，突然听到沼气站内一声巨响，回头一看发酵罐上方冒出一股灰烟，便立即跑到沼气站内查看情况，葛建党在沼气站东侧路上听到声音后也随后赶到沼气站，发现左鹏、左光辉在罐体北侧地上躺着一动不动，未见陈彦书。在沼气站路边防火的村支书葛套立即拨打120，119寻求救援。经120医务人员赶到现场确认左鹏、左光辉已死亡。5月31日0时20分左右，搜救小组通过排空发酵料液，在发酵罐底部找到陈彦书，经120医护人员现场确认已死亡。该起事故共造成3人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失387.52万元。

事故发生后，驻马店市县党委、政府领导高度重视，市政府分管领导赶赴现场，要求全力做好应急处置工作，迅速查清事故原因，全面排查整改安全隐患，防范发生次生事故，积极组织事故善后工作。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

根据专家现场勘查和查阅有关单位提供资料，排除了人为破坏因素、容器爆炸（压力容器超压而发生的爆炸）、高空坠落和火灾等可能情况，经分析论证认为，事故发生时发酵罐内在料液面与罐顶之间形成了空气不流通的空间，生物发酵产生的沼气聚集到一定浓度后，遇到维修时砂轮打磨产生的火花，立刻燃烧膨胀发生爆炸，也即是闪爆。因此，判定事故直接原因如下：

绿之丰公司维修施工人员在发酵罐未排空料液，沼气不停产生的情况下，违规使用易产生飞溅火花的砂轮机作业，引发沼气发生闪爆，导致事故发生。

（二）间接原因

1、河南奥峰农牧有限公司未严格贯彻落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程。对安全生产工作不重视，安全意识淡薄。对外来承包商施工人员未进行严格有效的管理和监督，未履行安全生产管理主体责任。未按照《规模化畜禽养殖场沼气工程运行、维护及其安全技术规程》（NY/T1221-2006）要求进行维修保养安全操作。

2、河南省绿之丰环保科技有限公司未建立健全安全管理制度和安全操作规程，安全生产主体责任不落实。未对员工进行有效的安全教育培训工作，员工无证上岗。维修施工前没有编制施工方案、未接受业主单位监督管理。安全风险意识差，能力不足。未按照《大中型沼气工程技术规范》（GB/T51063-2014）第7.1.6条要求“未经批准不得在生产区使用明火作业；必须使用明火作业时，应采取安全防护措施，并应在相关人员监护下操作”进行施工维修。

3、西平县五沟营镇对辖区内的生产经营单位安全监管不到位，安全监督检查力度不够，对企业和施工维修单位现场管理混乱、违规操作、违章作业现象督促整改不力。

4、西平县农业局未严格履行沼气行业的安全监管职责，对沼气工程项目的安全监督检查力度不够，对企业和施工单位存在的违规操作、违章作业等现象督促整改不力。

（三）事故性质

经调查认定，西平县河南奥峰农牧有限公司“5•30”沼气爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

侯高峰，男，39岁，河南省绿之丰环保科技有限公司委托代理人。未对员工进行有效的安全教育培训，员工无证上岗。安全风险意识差，能力不足。维修施工前未编制施工方案、未接受业主单位监督管理。对事故的发生负有直接责任，建议公安机关立案查处。

（二）建议党政纪处理人员

1、赵严春，中共党员，西平县农村能源农业环境保护管理站站长，负责全县沼气安全生产日常监督管理工作。未发现并纠正沼气生产企业长期存在的安全管理制度不健全和维修企业存在的无证上岗、多次维修均无维修施工方案等问题。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予其行政记过处分。

2、赵阳，中共党员，西平县农业局党组成员、副主任科员，分管能源站工作。未纠正沼气生产企业存在的违法建设现象，未尽到安全监管职责。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

3、刘卫松，中共党员，西平县农业局局长（副处级），负责农业局全面工作。对本单位安全管理人员履职尽责不到位的问题失察失管。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

4、王新月，中共党员，西平县五沟营镇综治办副主任兼安全办主任，负责五沟营镇安全生产工作。未发现并纠正沼气生产企业施工人员存在无证上岗操作的现象，未尽到安全监督职责，对事故的发生负有直接监管责任。建议给予其行政记过处分。

5、张纪峰，中共党员，西平县五沟营镇组织委员（副科级），分管五沟营镇安全办。未尽到安全监管职责，对安全办未按规定履职尽责失察失管。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

6、王俊峰，中共党员，西平县五沟营镇副镇长，分包王阁村委，河南奥峰农牧有限公司原法人代表。对王阁村委落实安全生产措施督促不力，在奥峰公司沼气项目的申报、建设、招标、安全生产工作存在问题失察失管，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

7、朱丽娜，中共党员，西平县五沟营镇镇长，负责五沟营镇政府全面工作。对非法建设巡查、安全生产隐患排查治理工作失察失管。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

8、王书田，中共党员，西平县五沟营镇党委书记，负责五沟营镇全面工作。对非法建设巡查、安全生产隐患排查工作失察失管。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

（三）建议行政处罚的单位和个人

1、张展，河南省绿之丰环保科技有限公司法定代表人。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，未对员工进行有效的安全教育培训工作，无证上岗。维修施工前未编制施工方案、未接受业主单位监督管理。对事故的发生负有重要责任。建议由市安全生产监督管理局依法对河南省绿之丰环保科技有限公司和张展行政处罚。

2、王伟峰，河南奥峰农牧有限公司实际控制人，安全生产第一责任人。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，对外来承包商施工人员未进行严格有效的管理和监督，未履行安全生产管理主体责任。对事故的发生负有重要责任。建议由市安全生产监督管理局依法对河南奥峰农牧有限公司和王伟峰行政处罚。

（四）其他建议

1、责成西平县农业局、五沟营镇人民政府向县委、县政府作深刻检查，并在全县通报批评。

2、责成西平县人民政府、市农业局向市政府作深刻检查，并在全市通报批评。

五、事故防范和整改措施

该起事故的发生，暴露出西平县在沼气行业存在着安全生产主体责任不落实、安全生产教育培训不到位、行业主管部门安全监管不力等突出问题，这类问题同时也在我市沼气行业具有一定的普遍性。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化沼气工程等非传统高危行业的安全管理，全面加强安全生产工作，提出如下整改措施建议：

（一）有关沼气生产企业，要严格落实安全生产主体责任，强化安全生产风险意识。各企业要建立健全安全生产规章制度，制定安全运行和突发事件应急预案，强化员工安全教育培训，严格遵守安全操作规程。要制定承包商安全管理制度，对外来施工人员进行有效的管理和监督，坚决杜绝“以包代管”。沼气工程应按设计图纸、技术文件、设备安装图纸等资料编制施工方案。当需要变更设计或材料代用时，应分析论证可能带来的安全风险，采取消除和控制安全风险的措施，及时修改有关操作规程或施工方案，施工方案要认真落实编制、论证、实施等管理程序。企业在进行疏通、检修、维护等作业前，应对作业环境进行风险评估，制定安全防控措施和作业方案，严格执行“先通风、再检测、后作业”的规定，为作业人员配备符合国家标准要求的通风、检测、照明、通讯、应急救援设备和个人防护用品。

（二）农业主管部门，要高度重视沼气生产领域安全管理工作，进一步增强责任意识和风险意识，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实履行部门监管职责。要立即组织开展全市沼气设施安全生产大排查和沼气项目安全生产专项整治，实现专项排查活动横向到边、纵向到底的全方位立体式推进，确保专项整治活动取得实效。整治范围包括农村户用沼气工程、养殖场（小区）、大中型沼气工程、秸秆气化工程、沼气服务场所等。要对全市所有沼气池、沼气储罐进行全面排查，逐一登记，摸清底数，建立台账，强化监督检查。要采取明察暗访、突击检查、回头检查、交叉检查等多种方式，对重大安全隐患实行挂牌督办、一盯到底。对检查发现的隐患和问题，当场提出处理意见；对存在重大安全隐患的，依法停产整顿；对非法生产经营和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔。要加大违规违章作业和野蛮施工的查处力度，发现一起从严从重顶格处理一起。要让漠视生命的企业和违规违章者付出惨痛代价，严防沼气这一惠民、节能、环保设施变成伤人、害人、夺命设施。

（三）西平县人民政府，要牢固树立科学发展、安全发展理念，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神以及中共中央、国务院和省市党委政府有关决策部署，坚决守住“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线，大力推进“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系建设，认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格依法落实农村沼气安全监管责任，对安全生产特别是存在潜在危险的非传统高危行业实行严格规范的监管，切实加强源头管理，大力解决突出问题，有效化解各类安全风险，确保全县安全生产形势稳定。

附件：事故调查组成员名单

西平县河南奥峰农牧有限公司“5·30”

沼气爆炸较大事故调查组

2018年7月10日