河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目“9.15”坍塌事故调查报告

上蔡县河南省大程泉谷坊食品有限公司一期

建设项目“9·15”坍塌较大事故调查报告

2017年9月15日4时20分左右，上蔡县河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项施工工地，发生坍塌事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失267.86万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，市政府于9月16日成立由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建局等单位组成的事故调查组，邀请市检察院派人参加，同时邀请专家参与调查。

事故调查按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、实验验证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对事故相关单位和责任人员的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位情况

河南省大程泉谷坊食品有限公司成立于2015年3月26日，注册资本1亿1千万元，经营范围为粮食购销、仓储、全谷物面粉、全麦粉、挂面、有机纤维饼干、冷冻面食、烘焙食品生产销售，法定代表人：刘跃进，总经理：王中建，主要负责人，安全生产第一责任人。

该建设项目位于上蔡县产业集聚区秦相大道与金山路交叉口东北角，用地面积278亩，主要从事绿色原料基地建设、土地流转及托管、仓储物流、全谷物石磨面粉生产以及挂面、碗面、冷冻干湿面系列产品生产和全谷物纤维饼干、各类烘培休闲食品加工、电商平台等。土地使用性质为一类工业用地，一期工程总投资6亿元，分别是平房仓4栋、浅圆仓10栋、制粉车间、谷物生产车间、加工车间和技术研发中心。

一期建设项目浅圆仓子项,共有10个单仓组成（事故发生在3#浅圆仓顶混凝土浇筑施工阶段）。钢筋混凝土浅圆仓内径dn=25m,檐口标高28.5m，仓顶为钢筋混凝土正截面锥壳，仓顶输送机廊道采用钢结构桁架。单仓仓容1.0万吨。浅圆仓采用CFG复合地基，钢筋混凝土条形基础。项目总造价3300万元。该子项工程完成了施工图设计，但在未取得图纸审查合格证书、建设工程规划许可证和建设工程施工许可证的情况下，于2016年10月开始施工。

（二）施工单位情况

河南置信建筑工程有限公司，成立于2012年10月22日，建筑工程施工总承包二级资质，注册地：河南省林州市，法定代表人：张宏绪，项目负责人：李勇（公司根据合同需要挂名使用）。

（三）监理单位情况

郑州基业工程监理有限公司，成立于2002年9月18日，法定代表人：李国钰，项目总监：李国清，注册监理工程师注册号32016139，监理员：韩寅骢，持有河南省建设监理人员培训合格证书。

（四）设计单位情况

中粮工程科技（郑州）有限公司，成立于1994年12月26日，资质等级：商务粮行业甲级、建筑行业（建筑工程）甲级，注册地：河南省郑州市，法定代表人：陈华定，项目负责人：梅公忍。

（五）项目分包情况

2016年1月6日，河南置信建筑工程有限公司与河南省大程泉谷坊食品有限公司签订了建设项目工程合同，随后将浅圆仓子项违法分包给无建筑施工资质的自然人刘军伟，刘军伟将浅圆仓子项又违法分包（大清包）给无建筑施工资质的自然人张中，张中再次将浅圆仓子项工程分解为钢筋工、架子工、木工和混凝土工四部分，分别违法分包给李成坤、张学宇、刘合伟和张伟四个无建筑施工资质的自然人。

二、事故发生经过和应急处置情况

2017年9月14日21时左右，由河南置信建筑工程有限公司承建的河南省大程谷泉坊食品有限公司一期建设项目QC03#浅圆仓施工现场，施工人员12人（其中有9名工人是混凝土工分包人张伟临时找来的）进入施工现场进行3#浅圆仓顶钢筋混凝土顶盖施工，10人在仓顶，张伟在3#浅圆仓施工上下井架上顶平台指挥浇筑混凝土，技术员彭学明在另一(4#)仓顶观察。施工至9月15日凌晨4时20分左右，在浇筑第7车混凝土约一半时，浇筑面从东北侧突然坍塌，仓顶作业人员中王和平、刘志国、夏继刚和泵车司机程明珍等4人下坠过程中，抓住靠近钢筋混凝土筒壁仓顶钢筋悬置空中（高度28.5m位置），后经救援脱险；其余6名工人同时坠落，聂金柱、谢稳宾当场死亡，王新成、王付国、刘永涛、聂汉东受伤，其中重伤人员王新成于2017年9月16日10时经抢救无效死亡，王付国、刘永涛、聂汉东经上蔡县协和医院救治，生命体征平稳。该起事故共造成3人死亡，3人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失267.86万元。

事故发生后，驻马店市县党委、政府各级领导高度重视，要求全力抢救受伤人员，迅速查清事故原因，责令事故发生单位进行立即停工，全面排查整改安全隐患，积极组织事故善后工作。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、经现场勘查发现，高大模板支撑系统所使用的钢管壁厚不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）要求，规定为Φ48.3×3.6mm，实地随机抽测10根钢管半数小于3.0mm，最大值3.7mm，最小值2.2mm，平均值2.9mm，扣件质量低下，现场发现出现劈裂、破坏的扣件，未见到进场钢管、扣件质量检测报告；3#浅圆仓现场高大模板支撑系统基础按照相关规范（JGJ130-2011）要求，需要进行找平、压实或灰土地基等方法处理，而事故现场发现基础为原状回填土，未进行任何处理，地基过量变形；坍塌现场未发现模板支撑系统与筒仓内壁结构间设置拉接构造措施，不符合相关规范(JGJ130-2011)要求；为材料运输方便，擅自在模板支撑系统中部预留宽度大于2.5m的通高空间，将模板支撑系统分割成2个独立受力体系，加大了系统的“高宽比”，严重削弱模板支撑系统的刚度和整体稳定性。上述因素复合叠加在一起，导致支架强度、刚度不足，是导致事故发生的直接原因。

2、混凝土浇筑过程中存在局部荷载集中，而高大模板支撑系统未布置变形监控点，未对系统水平、垂直位移情况、杆件相关挠度变形情况实施有效监控。

（二）间接原因

1、建设单位存在的主要问题

该工程未依法取得建设工程施工许可证。与河南置信建筑工程有限公司签订施工合同后，未履行安全生产管理责任。发现施工单位有违法分包的行为时,未向工程建设主管部门报告。未履行《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》（建质〔2009〕254号）要求对危险性较大的分部分项工程进行审查、签字，未督促施工单位编制、审查专项方案及严格按方案实施。对施工单位违法分包工程的行为未履行管理责任。工程有关图纸未经施工图审查部门审核通过即组织施工。

2、施工单位存在的主要问题

未对该项目实施有效监管，管理制度缺失，安全生产主体责任未落实。无对该项目施工过程的安全检查、验收记录。项目违法分包给无资质自然人承担危险性较大的分部分项工程施工。高大模板支架搭设人员无证上岗，未编制专项施工方案、未进行专家论证、未进行技术交底、未进行检查验收。浇筑混凝土时未落实架体巡视、监控措施，未及时发现并控制事故隐患。

3、监理单位存在的主要问题

未履行安全监理责任，发现施工单位有违法分包的行为时,未向工程建设主管部门报告。未督促施工单位编制并审查施工安全专项方案，未对危险性较大的分部分项工程（高大模板支撑系统）履行旁站监理职责，未组织、参与“危大工程”检查验收，发现“危大工程”不安全行为时未履行报告职责和制止义务。

4、设计单位存在的主要问题

未针对本工程高大模板支撑系统施工安全风险进行安全交底，未提供施工安全指导意见。

5、上蔡县产业集聚区管委会存在的主要问题

管委会“三定方案”（上编〔2016〕4号）规定的主要职责第八项为“负责集聚区内安全生产与环境保护督查监管”，但在七月份以来开展的全国安全生产大检查中，管委会未对辖区内的建设项目施工工地进行隐患排查，对非法建设项目长期存在失察，未尽到安全生产监督管理职责。

6、上蔡县住房和城乡建设局存在的主要问题

未按全国安全生产大检查工作要求制定本系统的“安全生产大检查方案”，没有在全县房屋建筑等方面认真开展安全生产大检查和隐患排查治理，在事故调查组要求提供安全生产大检查方案及相关材料时弄虚作假。

7、上蔡县综合执法局存在的主要问题

未履行非法建筑的巡查、拆除及查处职责，对上蔡县河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目非法建设现象长期存在失察失管。

（三）事故性质

经调查认定，上蔡县河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目“9•15”坍塌较大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1、张学宇，男，54岁，西平县人，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项工程架子工承包人。无相关资质违法承包危险性较大的分部分项工程施工，使用无特种作业操作证的人员进行高大模板支架搭设。对事故的发生负有直接责任。已被公安机关刑事拘留。

2、彭学明，男，49岁，湖北省应城市人，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项工程项目技术员（由张中聘请），对3号仓危险性较大的高大模板支架搭设存在严重的安全隐患情况有侥幸心理，未尽到现场施工安全管理责任。对事故的发生负有直接责任。已被公安机关刑事拘留。

3、张中，男，49岁，驿城区人，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项工程大清包承包人。无建筑工程相关资质，违法分包给同样无相关资质的自然人。对事故的发生负有主要责任。已被公安机关刑事拘留。

4、刘军伟，男，43岁，上蔡县人，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项工程实际控制人。无建筑工程相关资格，又违法分包给同样无相关资质的大清包自然人。对事故的发生负有主要责任。已被公安机关刑事拘留。

5、张宏绪，男，48岁，郑州市人，河南置信建筑工程有限公司法定代表人。未对河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目配备项目经理等管理人员实施有效监管，项目转包、违法分包给无资质自然人承担危险性较大的分部分项工程施工。对事故的发生负有重要责任。建议公安机关立案查处。

6、李国清，男，35岁，上蔡县人，郑州基业工程监理有限公司委派浅圆仓子项总监理工程师。未督促施工单位编制并审查施工安全专项方案，未对危险性较大的高大模板支撑系统履行旁站监理职责。对事故的发生负有重要责任。建议公安机关立案查处。

（二）建议党政纪处理人员

1、班留伟，上蔡县产业集聚区管委会安全员，负责产业集聚区内企业的日常监管工作。未尽到安全监管职责，未发现并纠正事故企业存在的违法建设、安全生产主体责任不落实、隐患排查不到位。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予其行政记大过处分。

2、刘子臣，上蔡县产业集聚区管委会分管安全副主任。未尽到安全监管职责，未纠正事故企业存在的违法建设、安全生产主体责任不落实、隐患排查不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

3、肖红旗，上蔡县产业集聚区管委会常务副主任（副处级），负责全面工作。对本单位安全管理人员履职尽责不到位的问题失察失管。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其行政警告处分。

4、毛建涛，上蔡县综合执法局一大队副大队长，负责事故发生单位片区非法建筑的巡查、拆除及查处工作。未尽到行政执法职责，未发现并纠正事故企业存在的违法建设问题。对事故的发生负有直接责任。建议给予其行政撤职处分。

5、翟胜利，上蔡县综合执法局一大队大队长，负责城区非法建筑的巡查、拆除及查处工作。未尽到行政执法职责，未发现并纠正事故企业存在的违法建设问题。对事故的发生负有直接责任。建议给予其行政撤职处分。

6、黎耀东，上蔡县综合执法局分管建筑执法副局长。未尽到行政执法部门的监管职责，对一大队未按规定履职尽责失察失管。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。

7、赵建伟，上蔡县综合执法局局长，负责县综合执法局全面工作。对非法建筑巡查、拆除及查处工作存在的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分。

8、杨伟新，上蔡县住房和城乡建设局局长，负责县住房和城乡建设局全面工作。该局未制定安全生产大检查实施方案，未开展安全生产大检查专项执法活动，未建立安全生产大检查隐患排查台账，在事故调查组要求提供安全生产大检查方案及相关材料时弄虚作假。组织开展全县房屋建筑领域安全生产大检查和隐患排查治理工作不力。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分。

9、周民立，上蔡县政府分管住建、综合执法副县级干部，对建筑施工行业有关主管部门存在的失职失责、弄虚作假问题失察失管，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

（三）建议行政处罚的单位和个人

1、王中建，河南省大程泉谷坊食品有限公司总经理，安全生产第一责任人。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，未依法取得建设工程施工许可证；与河南置信建筑工程有限公司签订施工合同后，没有履行安全生产管理责任。对事故的发生负有重要责任。建议由市安全生产监督管理局依法对河南省大程泉谷坊食品有限公司和王中建行政处罚。

2、张宏绪，河南置信建筑工程有限公司法定代表人。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任，未对该项目实施有效监管，项目转包、违法分包给无资质自然人承担危险性较大的分部分项工程施工。对事故的发生负有重要责任。建议由市住房和城乡建设局依法对河南置信建筑工程有限公司和张宏绪行政处罚。

3、李国钰，郑州基业工程监理有限公司法定代表人。未全面履行企业主要负责人安全生产的法律责任。没有督促施工单位编制并审查施工安全专项方案，没有对危险性较大的分部分项工程（高大模板支撑系统）履行旁站监理职责。对事故的发生负有重要责任。建议由市住房和城乡建设局依法对郑州基业工程监理有限公司和李国钰行政处罚。

4、由市住房和城乡建设局依法对中粮工程科技（郑州）有限公司行政处罚。

（四）其它建议

1、责成上蔡县住房和城乡建设局、综合执法局、产业集聚区管委会向县委、县政府作深刻检查，并在全县通报批评。

2、责成上蔡县政府、市住房和城乡建设局向市政府作深刻检查，并在全市通报批评。

3、建议市政府对上蔡县政府和市住房和城乡建设局主要负责人进行约谈。

五、事故防范和整改措施

该起事故的发生，暴露出上蔡县在建筑施工安全生产方面存在着违法违规、监管不力等突出问题，这类问题同时也在我市建筑领域具有一定的普遍性。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑行业安全管理，全面加强安全生产工作，提出如下整改措施建议：

（一）河南置信建筑工程有限公司和郑州基业工程监理有限公司等建筑施工相关企业，要依法履行安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任体系和各项规章制度，强化对从业人员和安全管理人员的教育、培训，及时排查消除各类隐患。自觉遵守有关安全生产的法律、法规、强制性标准和操作规程，深入开展安全生产大检查活动。对检查出的隐患和问题要建立台账、落实责任，紧盯问题整改。要依法规范建设施工行为，强化施工现场安全管理，严禁违法发包、转包、分包工程。切实完善危险性较大的分部分项工程施工安全专项方案编制、论证、实施等管理程序。要加强节假日、夜间、周末、恶劣天气等特殊时段的安全防范工作，积极围绕遏制重特大事故，从组织、制度、技术、应急等方面进行有效管控，有效防范生产安全事故发生。

（二）市、县住房和城乡建设局、县综合执法局等行业主管部门，要认真贯彻执行《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》等法律法规规定，加强对建筑市场和施工企业的管理。要坚持“零容忍”态度，认真担负执法责任，切实加大执法力度，对于全国安全生产大检查期间发现的不遵守法定建设程序、不办理安全监督手续、转包、挂靠、无资质施工等非法违法行为，一律列入黑名单，从重从严处罚。要加强对高处作业、施工机械、脚手架、高支撑模板、深基坑作业等危险性较大的分部分项工程的安全管理。要深刻吸取事故教训，举一反三，全面排查整治我市建筑施工领域安全管理、违法转包、分包、挂靠及现场施工作业等方面的安全隐患，杜绝类似事故再次发生。

（三）上蔡县人民政府，要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神以及中共中央、国务院和省市党委政府有关决策部署，严守“发展决不能以牺牲安全为代价”红线，认真履行安全生产属地监管责任，健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，严格依法规范建筑市场秩序，督促职能部门履职尽责，严厉打击非法、违法、违规、违章生产建设经营行为，确保全县安全生产形势稳定。

                        上蔡县河南省大程泉谷坊食品有限公司一期

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                           2017年10月31日